* 受伤人姓名：

* 受伤人身份证号码：

* 投保单位：

保单号：

* 报案人：

* 报案人联系电话：

* 治疗方式：  门诊  住院  不详

* 受伤时间：

* 受伤地点：

* 受伤部位：

* 就诊医院：

* 简述受伤原因：